Приложение N 1
к Приказу Минэкономразвития России
от 04.08.2020 N 497

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке

Информация о гражданине	
фамилия	обязательно	Иванов	
имя	обязательно	Иван	
отчество	при наличии	Иванович	
прежняя фамилия	обязательно
(в случае изменения)	-	
прежнее имя	обязательно
(в случае изменения)	-	
прежнее отчество	обязательно
(в случае изменения)	-	
дата рождения	обязательно	22.02.1990	
место рождения	обязательно	Москва	
СНИЛС	обязательно	123-132-111 00	
ИНН	при наличии	123456787879800	
номер телефона	при наличии	8-900-123-45-67	
адрес электронной почты	при наличии	-	
документ, удостоверяющий личность	
вид документа	обязательно	паспорт	
серия (при наличии) и номер	обязательно	4500 123456	
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации
(при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)	
субъект Российской Федерации	обязательно	Москва	
район	при наличии		
город	при наличии	Москва	
населенный пункт (село, поселок и так далее)	при наличии		
улица (проспект, переулок и так далее)	при наличии	проспект Мира	
номер дома (владения)	при наличии	23	
номер корпуса (строения)	при наличии	1	
номер квартиры (иного жилого помещения)	при наличии	123	
адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации
(при обращении с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке по месту пребывания)	
субъект Российской Федерации	обязательно		
район	при наличии		
город	при наличии		
населенный пункт (село, поселок и так далее)	при наличии		
улица (проспект, переулок и так далее)	при наличии		
номер дома (владения)	при наличии		
номер корпуса (строения)	при наличии		
номер квартиры (иного жилого помещения)	при наличии		
Информация о представителе гражданина
(если заявление подается представителем)	
фамилия	обязательно	Петров	
имя	обязательно	Петр	
отчество	при наличии	Петрович	
дата рождения	обязательно	30.03.1988	
место рождения	обязательно	Москва	
документ, удостоверяющий личность	
вид документа	обязательно	паспорт	
серия (при наличии) и номер	обязательно	4500 654321	
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	
вид документа	обязательно	доверенность	
дата выдачи документа	обязательно	10.09.2021	
серия и номер	при наличии	А-344 128687497	
Настоящим заявлением	
Прошу:
В соответствии с пунктом 1 статьи 223.2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 31 июля 2020 г., N 0001202007310066) (далее - Закон о банкротстве) признать меня банкротом во внесудебном порядке.	
Сообщаю, что я:	
		не зарегистрирован и не был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя;	
			
	V	зарегистрирован или был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя.	
			
Сообщаю следующие известные мне сведения о кредитных организациях, с которыми у меня заключен договор банковского счета (вклада):	
	Наименование кредитной организации	БИК		
	ПАО "Вабанк"	0445678879		
	ОАО "Банк"	8758989090		

				
Подтверждаю:
свое соответствие на дату подачи настоящего заявления условиям подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, предусмотренным абзацем первым пункта 1 статьи 223.2 Закона о банкротстве, а именно:
1) общий размер моих денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей, в том числе обязательств, срок исполнения которых не наступил, обязательств по уплате алиментов и обязательств по договору поручительства независимо от просрочки основного должника, составляет не менее пятидесяти тысяч рублей и не более пятисот тысяч рублей, в составе которых:
а) учитываются:
размер денежных обязательств, в том числе размер задолженности за переданные товары, выполненные работы и оказанные услуги, суммы займа с учетом процентов, подлежащих уплате должником, размер задолженности, возникшей вследствие неосновательного обогащения, и размер задолженности, возникшей вследствие причинения вреда имуществу кредиторов, за исключением обязательств перед гражданами, перед которыми должник несет ответственность за причинение вреда жизни или здоровью, обязательств по выплате компенсации сверх возмещения вреда, обязательств по выплате вознаграждения авторам результатов интеллектуальной деятельности, а также обязательств перед учредителями (участниками) должника, вытекающих из такого участия;
размер обязательных платежей без учета установленных законодательством Российской Федерации штрафов (пеней) и иных финансовых санкций;
б) не учитываются:
подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей;
2) на дату подачи настоящего заявления в отношении меня окончено исполнительное производство в связи с возвращением исполнительного документа взыскателю на основании пункта 4 части 1 статьи 46 Федерального закона от 2 октября 2007 года N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 41, ст. 4849) (независимо от объема и состава требований взыскателя) и не возбуждено иное исполнительное производство после возвращения исполнительного документа взыскателю.
Я уведомлен о том, что:
1) со дня включения сведений о возбуждении процедуры внесудебного банкротства гражданина в Единый федеральный реестр сведений о банкротстве мое согласие на предоставление органами, осуществляющими государственную регистрацию или иной учет (регистрацию), имеющихся у них сведений кредиторам в соответствии с пунктом 5 статьи 223.4 Закона о банкротстве считается предоставленным;
2) в течение срока процедуры внесудебного банкротства в соответствии с пунктом 4 статьи 223.4 Закона о банкротстве я не вправе совершать сделки по получению займов, кредитов, выдаче поручительств и иные обеспечительные сделки;
3) в соответствии с пунктом 1 статьи 223.5 Закона о банкротстве в случае поступления в течение срока процедуры внесудебного банкротства в мою собственность имущества (в результате оспаривания сделки, принятия наследства или получения в дар) или иного существенного изменения моего имущественного положения, позволяющего полностью или в значительной части исполнить мои обязательства перед кредиторами, указанными в списке кредиторов, я обязан в течение пяти рабочих дней уведомить об этом многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;
4) в соответствии с пунктом 3 статьи 223.6 Закона о банкротстве при завершении процедуры внесудебного банкротства гражданина, исключенного из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей менее чем за один год до подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, применяются последствия признания индивидуального предпринимателя банкротом, предусмотренные статьей 216 Закона о банкротстве.	
Перечень документов, прилагаемых к заявлению, являющихся его неотъемлемыми частями:	
	V	список всех известных кредиторов, оформленный по утвержденной в соответствии с абзацем четвертым пункта 3 статьи 213.4 Закона о банкротстве форме;	
			
	V	копия документа, удостоверяющего личность гражданина;	
			
	V	копия документа, подтверждающего место жительства или пребывания гражданина;	
			
	V	копия документа, подтверждающего полномочия представителя (если заявление подается представителем);	
			
	V	копия документа, удостоверяющего личность представителя (если заявление подается представителем).	
			
Дата и подпись гражданина (представителя) с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии)	обязательно (заполняется от руки)	Петров/Петров Петр Петрович
31 января 2022 г.	
Сведения о принятии заявления (заполняется многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг)	
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя заявителя), проверены	
дата принятия заявления	обязательно		
инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление, его подпись	обязательно (заполняется от руки)		
печать многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг	обязательно